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D: Che cos’è il Disturbo di Panico?
R: Avere attacchi di panico ricorrenti non è sufficiente per poter dire che siamo affetti da un Disturbo di Panico, per per questo, infatti, è necessario che
gli attacchi di panico siano (almeno due) inaspettati,
siano seguiti da almeno 1 mese durante il quale si è persistentemente preoccupati dalla possibilità di avere nuovi attacchi di panico, o dalle possibili implicazioni o conseguenze degli attacchi di panico,
si sia verificato, in correlazione con gli attacchi di panico, un significativo cambiamento del nostro comportamento.
La frequenza e la gravità degli attacchi di panico varia molto e non infrequenti sono gli attacchi paucisintomatici. La maggior frequenza di attacchi completi è indice di maggiore gravità ed è associata con una maggiore morbilità (maggiore utilizzo di servizi sanitari, maggiore compromissione funzionale, peggiore qualità della vita).
Caratteristica del Disturbo di Panico è la tendenza a preoccuparsi o ad interpretare le implicazioni e/o le conseguenze degli attacchi di panico: il soggetto teme (o è quasi convinto) di avere una malattia (ovviamente pericolosa per la vita e non diagnosticata), di essere sul punto di "impazzire", di perdere il controllo. Generalmente il Disturbo di Panico comporta, in risposta agli attacchi, cambiamenti anche rilevanti nella vita delle persone (possono, ad esempio, interrompere il lavoro, evitare l’esercizio fisico, ecc.), anche quando vengono negati il timore di poter avere un altro attacco e/o le preoccupazioni per le conseguenze degli attacchi (Disturbo di Panico senza Agorafobia). La preoccupazione per un possibile nuovo attacco o per le sue implicazioni provocano la cosiddetta "ansia anticipatoria" e si associano di solito con lo sviluppo di condotte di evitamento che possono soddisfare i criteri per l’Agorafobia (Disturbo di Panico con Agorafobia).
D: Il Disturbo di Panico può comportare anche altri problemi?
R: Alcuni soggetti con Disturbo di Panico possono presentare anche uno stato di ansia pressoché costante non focalizzato su situazioni o eventi specifici. Altri possono sviluppare un’eccessiva apprensione per la propria salute (un sintomo fisico banale o un modesto effetto collaterale di un trattamento sono vissuti come una grave minaccia incombente, e questo rende difficile il trattamento di questi pazienti) o per la separazione dalle persone amate (l’andare a vivere da soli, una separazione, possono avere conseguenze drammatiche sul disturbo).
Quando il Disturbo di Panico non è stato diagnosticato e/o trattato o è stato trattato in maniera inadeguata, può svilupparsi un’ansia cronica con polarizzazioni ipocondriache che induce il soggetto a richiedere ripetitivamente visite, controlli e ricoveri e che, alla fine, diviene debilitante e distruttivo dal punto di vista emozionale e, non di rado, anche da quello economico.
Frequente è la demoralizzazione: i soggetti, in conseguenza sia delle sofferenze, sia delle difficoltà che incontrano nello svolgimento della routine quotidiana, spesso si scoraggiano, si vergognano o si sentono infelici; tendono a colpevolizzarsi ("aiutati" in questo da familiari ed amici che li invitano "a sforzarsi", "ad impegnarsi" per superare le loro paure) attribuendo il mancato superamento dei problemi alla loro mancanza di "forza di volontà" o di "carattere". Questa demoralizzazione può essere la premessa per lo sviluppo di un Disturbo Depressivo Maggiore, che si associa al Disturbo di Panico in una percentuale variabile dal 10 al 65% dei casi.
Il Disturbo di Panico, infine, si associa assai spesso con l’Ipocondria, con gli altri disturbi d’ansia e con l’abuso di sostanze.
D: Ci sono condizioni che caratterizzano il Disturbo di Panico?
R: Non sono stati identificati elementi patognomonici per il Disturbo di Panico. Dobbiamo sottolineare, comunque, che l’infusione di lattato di sodio o l’inalazione di anidride carbonica, due procedure che sono in grado di provocare panico, scatenano con maggiore frequenza attacchi di panico nei soggetti con Disturbo di Panico che nei soggetti di controllo.
Alcuni studi indicano che il prolasso della valvola mitralica e la patologia della tiroide sono più comuni tra i soggetti con Disturbo di Panico che nella popolazione generale: non è chiara la natura di queste associazioni.
I familiari di primo grado di soggetti con Disturbo di Panico hanno una probabilità fino a 8 volte maggiore di sviluppare il Disturbo di Panico e tanto più è precoce l’età di esordio del disturbo, tanto maggiore è la probabilità che i familiari presentino a loro volta il Disturbo di Panico. Studi sui gemelli indicano un contributo genetico allo sviluppo di questo disturbo.
D: Quanto è frequente il Disturbo di Panico?
R: La maggior parte degli studi sembra indicare che circa il 3,5% della popolazione rischia di ammalarsi di Disturbo di Panico (con o senza agorafobia) nel corso della vita e che per le donne il rischio è maggiore.
D: Qual è l’evoluzione del Disturbo di Panico?
R: Il Disturbo di Panico esordisce generalmente tra i 15 ed i 35 anni; l’esordio nell’infanzia e dopo i 45 anni è meno frequente anche se possibile. Non è chiaro il motivo per cui alcuni soggetti hanno attacchi di panico per anni senza sviluppare agorafobia, mentre altri sviluppano rapidamente condotte di evitamento o altre sindromi psichiche (Ipocondria, Disturbi dell’Umore, ecc.).
Il decorso è quanto mai vario: alcuni individui possono avere crisi episodiche con intervalli di remissione di anni, altri possono avere crisi molto frequenti senza praticamente intervalli liberi. Quando il decorso è cronico sono più frequenti gli attacchi paucisintomatici.
Talora le crisi si presentano nella giovinezza o nell’adolescenza poi scompaiono lasciando, magari, fobie isolate (claustrofobie, fobia delle altezze, ecc.); generalmente le condotte agorafobiche sono alternative a quelle ipocondriache. Quando le crisi di panico sono seguite dall’evitamento di situazioni sociali, è frequente che la fobia sociale si cronicizzi ed evolva autonomamente rispetto alle manifestazioni critiche.
L’evoluzione più frequente del Disturbo di Panico è comunque l’instaurarsi di agorafobia: circa il 70% dei pazienti che giungono all’osservazione dello psichiatra presenta comportamenti tipici dello spettro agorafobico. L’agorafobia esordisce di solito nel primo anno del Disturbo di Panico. Il decorso dell’agorafobia e la sua relazione con il decorso degli attacchi di panico sono variabili. In alcuni casi una riduzione o la remissione degli attacchi di panico può essere seguita a breve termine da una corrispondente riduzione dell’evitamento agorafobico e dell’ansia. In altri casi l’agorafobia può divenire cronica indipendentemente dalla presenza o assenza di attacchi di panico.
Resta da dire che è descritta una agorafobiasenza attacchi di panico (cioè senza attacchi di panico né attuali né in anamnesi), una condizione che, per la verità, è abbastanza rara nelle casistiche anche se riportata con una certa incidenza negli studi epidemiologici.
D: Come si cura il Disturbo di Panico?
R: Se il paziente giunge all’osservazione dopo aver presentato sporadici attacchi di panico senza altre manifestazioni indicative dell’instaurarsi di un Disturbo di Panico, sarà sufficiente un intervento di chiarimento e di supporto e, se necessaria, la prescrizione di piccole dosi di benzodiazepine da assumere nel caso si presentassero nuovi attacchi.
Il più delle volte, però, i pazienti che giungono all’osservazione dello psichiatra hanno alle spalle un Disturbo di Panico ormai consolidato e, spesso, mal diagnosticato e peggio trattato. In questi casi il primo intervento ed il più efficace consiste nel dare sicurezza al paziente facendogli capire che noi conosciamo bene i suoi sintomi, che questi sintomi sono riferibili ad una malattia ben conosciuta (il Disturbo di Panico, appunto) per la quale sono disponibili diverse terapie efficaci.
Questi pazienti sono molto sensibili alla rassicurazione e dobbiamo, perciò, stabilire con loro un rapporto abbastanza stretto, con controlli settimanali almeno nei primi due mesi di trattamento, controlli che non abbiano come obiettivo solo il monitoraggio del trattamento, ma che tendano anche a fornire ai pazienti rassicurazioni ed incoraggiamenti, a programmare regolari esercizi, a suggerire strategie per affrontare le situazioni temute, a verificare i risultati ottenuti ponendo l’accento su quelli positivi e sui progressi fatti. Si potrà anche, in queste circostanze, suggerire norme igieniche, come l’abolizione (o almeno la netta riduzione) dell’uso di alcol e di caffé o una regolare attività fisica.
Oltre a questo approccio psicoterapeutico, dobbiamo poi prescrivere dei trattamenti più specifici. Coerentemente al paradigma bio-psico-sociale di cui abbiamo più volte fatto cenno, gli approcci terapeutici che dobbiamo prendere in considerazione sono quello psicologico e quello farmacologico.
D: Qual è l’approccio psicoterapeutico al Disturbo di Panico?
R: Se alla base dell’attacco di panico c’è una modalità soggettiva (ed errata) di interpretare la realtà, il procedimento psicoterapeutico dovrà aiutare il paziente ad entrare in possesso degli strumenti adatti a correggere il suo stile soggettivo di decodificazione della realtà. La tecnica psicoterapeutica che si è dimostrata più efficace in questi pazienti è la terapia cognitivo-comportamentale.
Questa terapia si propone di individuare certi schemi fissi di ragionamento e di interpretazione della realtà, le cosiddette "distorsioni cognitive", che possono essere definite come idee erronee che influenzano il modo con cui noi vediamo o valutiamo noi stessi. Queste distorsioni cognitive possono essere considerate come la causa delle forti e persistenti emozioni negative, che sono i sintomi del disturbo. Individuate queste distorsioni cognitive, la terapia cognitiva cerca di correggerle e di integrarle con altri pensieri più oggettivi, o comunque più funzionali al benessere della persona. Questa terapia cerca anche di modificare il rapporto che esiste fra le situazioni che sono alla base delle difficoltà e le reazioni emotive e comportamentali che il soggetto ha in quelle circostanze, attraverso l’apprendimento di modalità di reazione nuove e positive.
Di una qualche utilità si sono dimostrate le tecniche di rilassamento, che possono aiutare il soggetto a "gestire" con maggiore efficacia sia gli stress che scatenano l’ansia, sia alcuni sintomi somatici dell’ansia stessa. Queste tecniche insegnano a controllare la respirazione, la tensione muscolare, ecc.
Utili possono essere anche i gruppi di auto-aiuto nei quali il soggetto confronta la propria esperienza con quella degli altri, riceve rassicurazioni dirette ed indirette, apprende stili comportamentali che possono aiutarlo ad affrontare meglio le situazioni che scatenano in lui le crisi di panico.
D: Qual è l’approccio farmacoterapeutico al Disturbo di Panico?
R: Se l’approccio psicoterapico è un approccio che mira a ristrutturare lo sviluppo adattativo del paziente conducendolo ad una revisione adeguata del proprio stile di decodificazione della realtà, occorre quasi sempre (e spesso urgentemente) intervenire per contenere ed arginare la sintomatologia del paziente, vuoi perché la tipica angoscia del panico è spesso somatizzata ed assume forme a volte drammatiche, per cui la persona non può fare altro che mantenersi quasi continuamente in stato di allarme per evitare tutto ciò che può essere occasione di ansia, sperimentando una sofferenza tale da richiedere immediato sollievo, vuoi perché, se non si fanno regredire i sintomi, è praticamente impossibile ottenere la collaborazione del paziente, indispensabile per intervenire a livello psicoterapeutico. Il rimedio più efficace per il controllo sintomatico è rappresentato sicuramente dagli psicofarmaci.
Gli psicofarmaci di comune impiego nel Disturbo di Panico sono, oggi, i serotoninergici - SSRI, gli antidepressivi triciclici - TCA, le benzodiazepine - BDZ e gli inibitori delle monoamino-ossidasi - I-MAO.
Fin dai primi anni ’80, numerose ricerche hanno dimostrato, in maniera non equivoca, l’efficacia di questi farmaci nel trattamento del Disturbo di Panico, farmaci che saranno scelti, nel singolo paziente, prestando molta attenzione tanto alle caratteristiche dei diversi farmaci quanto alle caratteristiche psicologiche e psicopatologiche del singolo individuo.
I farmaci che si sono dimostrati più efficaci nel trattamento del Disturbo di Panico sono l’Imipramina, la Cloripramina, la Desipramina e la Trimipramina fra i TCA, la Paroxetina, la Sertralina, il Citalopram, la Fluvoxamina fra gli SSRI. Il ricorso agli I-MAO è limitato, per la loro scarsa maneggevolezza, a quei casi che non rispondono e/o non tollerano TCA ed SSRI. L’impiego delle BDZ deve essere limitato alle prime fasi del trattamento, quando l’antidepressivo non ha ancora incominciato ad agire e, se possibile, il loro uso dovrebbe essere estemporaneo, limitato al controllo dell’ansia anticipatoria, alla prevenzione delle crisi di panico o a limitarne la gravità e la durata quando si sono scatenate: il loro impiego per i tempi lunghi del trattamento del Disturbo di Panico comporta, infatti, problemi di assuefazione, di tolleranza e, alla sospensione, di astinenza.
D: Ci sono delle regole da seguire nel trattamento farmacologico del Disturbo di Panico?
R: Il momento più critico è rappresentato dall’inizio della terapia: la sensibilità di questi pazienti agli effetti collaterali dei farmaci è molto spiccata, spesso è presente farmacofobia (paura dei farmaci) e molti soggetti sono convinti di avere una malattia fisica e non accettano il fatto che la loro sia una malattia psichica.
È necessario, perciò, conquistare la fiducia dei pazienti facendo in modo che, nei limiti del possibile, essi siano perfettamente informati di tutto ciò che possono attendersi dal trattamento. Una volta spiegato loro, esaurientemente, del come e del perché hanno bisogno del trattamento, li metteremo al corrente degli effetti che possono attendersi dai farmaci che abbiamo loro prescritto. Dovremo spiegare che:
per ridurre al minimo gli effetti collaterali e per favorire l’accettazione del trattamento, si partirà con dosi molto basse che aumenteremo gradualmente sulla base della risposta soggettiva;
nei primi giorni del trattamento potranno verificarsi ancora delle crisi di panico (e, in alcuni casi, possono essere anche un po’ più frequenti) perché gli effetti terapeutici si manifestano dopo un certo periodo di latenza, mentre gli effetti indesiderati sono immediati;
il periodo di latenza degli effetti terapeutici è, in genere, di 3-4 settimane, ed è legato più al meccanismo d’azione dei farmaci che all’aumento graduale della dose;
per questo periodo, prescriveremo degli ansiolitici, da assumere, preferibilmente, solo in caso di crisi;
di solito è necessario raggiungere dosi medio-alte del farmaco per ottenere i migliori e più completi risultati, dosi che, per il modo graduale con cui vengono raggiunte, sono, in genere, molto ben tollerate;
non tutti i farmaci sono ugualmente efficaci (e tollerati) in tutti i pazienti: se la non-tolleranza può essere accertata fin dai primi giorni di trattamento, l’inefficacia può essere verificata solo dopo le 3-4 settimane necessarie affinché l’effetto terapeutico si manifesti;
le alternative possibili ad un trattamento inefficace e/o non tollerato sono abbastanza numerose per cui l’unico inconveniente sta nel dover cambiare il farmaco e ritardare, perciò, il raggiungimento del miglioramento.
D: Quanto deve durare il trattamento farmacologico del Disturbo di Panico?
R: La durata del trattamento deve essere abbastanza lunga. Di solito gli attacchi di panico scompaiono abbastanza presto (anche se non si può escludere che di tanto in tanto se ne possa manifestare qualcuno). Piano piano si attenua la componente agorafobica, mentre solo più tardivamente scompare l’ansia anticipatoria e le condotte di evitamento.
Per superare ansia anticipatoria e condotte di evitamento può essere necessario, in alcuni casi, impiegare dosaggi piuttosto elevati del farmaco. Se l’agorafobia persiste nel tempo, può essere necessario ricorrere ad una terapia cognitivo-comportamentale. In ogni caso, la terapia farmacologica deve essere protratta a dosi piene fino a che i sintomi non sono stabilmente scomparsi (cosa che può richiedere anche 10-12 mesi).
A questo punto è necessaria una terapia di stabilizzazione che dovrà essere protratta almeno per un anno, meglio se per 2-3 anni, a dosi ridotte a circa la metà della dose terapeutica. In questo modo si riducono nettamente le possibilità di ricadute.