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D: Che cos’è il Disturbo Post-traumatico da Stress?
R: Il Disturbo Post-traumatico da Stress (DPTS) è un disturbo che si manifesta a seguito dell’esposizione ad un evento traumatico estremo che implica
l’esperienza personale diretta di un evento che causa o può comportare morte o lesioni gravi o altre minacce all’integrità fisica o
l’assistere ad un evento che comporta morte, lesioni o altre minacce all’integrità fisica di un’altra persona o
il venire a conoscenza della morte violenta o inaspettata, di grave danno o minaccia di morte o lesioni sopportate da un membro della famiglia o da altra persona con cui si è in stretta relazione.
Il soggetto, di fronte a tale evento, prova un’intensa paura, si sente inerme e/o prova orrore.
D: Quali sono gli eventi traumatici che si possono considerare "estremi"?
R: Come "eventi traumatici estremi" si intendono,
per quelli vissuti direttamente, i combattimenti militari, le aggressioni personali violente (violenza sessuale, aggressione fisica, scippo, rapina), il rapimento, l’essere presi in ostaggio, un attacco terroristico, la tortura, l’incarcerazione come prigioniero di guerra o in un campo di concentramento, i disastri naturali o provocati, i gravi incidenti automobilistici, il ricevere una diagnosi di malattie che rappresentano una minaccia per la vita ed altri eventi di questo tipo;
per quelli vissuti in qualità di testimoni, l’assistere al ferimento grave o alla morte innaturale di un’altra persona in conseguenza di un’aggressione violenta, di un incidente, della guerra o di un disastro o il trovarsi di fronte inaspettatamente a un cadavere o a parti di un corpo umano, ecc.;
per quelli di cui si è venuti a conoscenza, le aggressioni personali violente o i gravi incidenti o le gravi lesioni subite da un membro della famiglia o da un amico stretto, la morte improvvisa, inaspettata, di un membro della famiglia o di un amico stretto; il venire a conoscenza di una malattia pericolosa per la vita di un figlio o di un altro familiare stretto, ecc.
D: Come si manifesta il Disturbo Post-traumatico da Stress?
R: Quattro sono le aree sintomatologiche che caratterizzano il DPTS:
il continuo rivivere l’evento traumatico. Il soggetto presenta ricordi ricorrenti e intrusivi (cioè indesiderati) dell’evento, sogni ricorrenti sgradevoli durante i quali l’evento è ripetuto o in qualche modo rappresentato; in alcuni casi sono presenti stati dissociativi, che durano da pochi secondi a diverse ore o anche giorni, durante i quali vengono rivissute parti dell’evento ed il soggetto si comporta come se stesse vivendo l’evento in quel momento Questi episodi denominati "flashbacks" sono tipicamente brevi, ma possono essere associati ad un disagio protratto e ad un aumentato stato di attivazione. Quando il soggetto si trova esposto ad eventi e situazioni che assomigliano o simbolizzano un aspetto dell’evento traumatico (per es., l’anniversario dell’evento traumatico, entrare in ascensore per una donna che è stata violentata in un ascensore, ecc.) può presentare un intenso disagio psicologico o una marcata reattività fisiologica.
l’evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma. La persona generalmente si sforza di evitare pensieri, sentimenti o conversazioni che riguardano l’evento traumatico, attività, situazioni o persone che ne suscitano il ricordo; l’evitamento può comportare amnesia per qualche aspetto importante dell’evento traumatico.
l’ottundimento della reattività generale. Di solito, subito dopo l’evento traumatico, inizia una riduzione della reattività verso il mondo esterno, che viene definita "paralisi psichica" o "anestesia emozionale"; il soggetto può lamentare marcata riduzione dell’interesse o della partecipazione ad attività precedentemente piacevoli, o sensazione di distacco o estraneità nei confronti delle altre persone, o marcata riduzione della capacità di provare emozioni. Non eccezionale è il senso di diminuzione delle prospettive future (per es., non aspettarsi di avere una carriera, un matrimonio, figli o una normale durata di vita).
i sintomi costanti di aumento dell’eccitabilità. Il soggetto presenta sintomi persistenti di ansia o di aumento dell’arousal (eccitabilità) non presenti prima del trauma. Questi sintomi possono comportare difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno (che può essere in rapporto a incubi durante i quali viene rivissuto l’evento traumatico), ipervigilanza, esagerate risposte di allarme. Alcuni riferiscono irritabilità o scoppi d’ira o difficoltà a concentrarsi o a eseguire compiti anche semplici.
Il disturbo causa un disagio clinicamente significativo o una menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti della vita quotidiana.
D: Qual è l’evoluzione del Disturbo Post-traumatico da Stress?
R: Il DPTS può manifestarsi a qualsiasi età, compresa l’infanzia (a questo proposito, vale la pena di sottolineare che, per i bambini, gli eventi traumatici relativi alla sfera sessuale possono includere esperienze sessuali inappropriate dal punto di vista dello sviluppo, senza violenza o lesioni reali o minacciate). Le probabilità di sviluppare il disturbo sono tanto maggiori quanto maggiore è l’intensità e la prossimità fisica al fattore stressante.
I sintomi iniziano, di solito, nei primi 3 mesi dopo il trauma, anche se, talora, si può osservare un ritardo di mesi, o anche di anni, prima della comparsa dei sintomi (se insorge dopo 6 mesi o più si parla di "DPTS ad esordio tardivo"). Spesso, comunque, la reazione al trauma inizia subito dopo il trauma stesso (o comunque entro un mese) e soddisfa i criteri per il Disturbo Acuto da Stress.
La sintomatologia del DPTS, sia in generale sia nella relativa prevalenza delle sue componenti (riesperienza, evitamento, ottundimento e aumento dell’arousal), può variare nel tempo. In alcuni casi, il decorso è caratterizzato da un alternarsi di attenuazioni e di riattivazioni dei sintomi, riattivazioni che si verificano spesso in risposta a fattori che riattualizzano il ricordo del trauma originale, ad eventi di vita stressanti o a nuovi eventi traumatici. Quando l’evento stressante è causato deliberatamente dall’uomo (per es., tortura, rapimento), il disturbo può risultare particolarmente grave e protratto.
La durata del disturbo è varia: la durata minima per poter fare la diagnosi è di un mese; in circa la metà dei casi la remissione completa si verifica in meno di 3 mesi ("DPTS acuto"); in molti altri casi i sintomi possono persistere ben oltre i 3 mesi ("DPTS cronico") e fino anche a più di 12 mesi.
D: Come si può caratterizzare il Disturbo Post-traumatico da Stress?
R: Non è eccezionale che i pazienti con DPTS sopravvissuti ad eventi drammatici, descrivano dolorosi sentimenti di colpa perché, a differenza degli altri, sono sopravvissuti o per ciò che hanno dovuto fare per sopravvivere.
Le modalità di evitamento degli stimoli associati al trauma possono interferire con le relazioni interpersonali e portare a conflitti coniugali, al divorzio o alla perdita del lavoro. Nei casi più gravi e cronici il soggetto può rielaborazione l’evento traumatico in chiave paranoidea.
Nel caso degli eventi stressanti di tipo interpersonale (quali abuso sessuale o fisico nell’infanzia, violenze domestiche, essere presi in ostaggio, incarcerazione come prigioniero di guerra o in un campo di concentramento, tortura, ecc.) si osserva un quadro abbastanza caratteristico con compromissione della modulazione affettiva, comportamento autolesivo e impulsivo, sintomi dissociativi, lamentele somatiche, sentimenti di inefficienza, di vergogna, di disperazione o di mancanza di speranza, sentirsi irreparabilmente danneggiati, ostilità, ritiro sociale, sensazione costante di minaccia, compromissione delle relazioni con gli altri, o cambiamento delle caratteristiche di personalità.
Il DPTS si associa spesso al Disturbo Depressivo Maggiore, ai Disturbi Correlati a Sostanze, al Disturbo di Panico, all’Agorafobia, al Disturbo Ossessivo-Compulsivo, al Disturbo d’Ansia Generalizzato, alla Fobia Sociale, alla Fobia Specifica ed al Disturbo Bipolare I o II.
I bambini più piccoli fanno generalmente sogni spiacevoli riguardanti l’evento che spesso, nel giro di alcune settimane, si trasformano in incubi generalizzati con mostri, salvataggi o minacce per sé o per altri. I bambini piccoli di solito non hanno la sensazione di rivivere il passato, ma rivivono il trauma attraverso giochi ripetitivi (per es., se è stato coinvolto in un grave incidente automobilistico, giocando con le automobiline inscenerà ripetuti scontri automobilistici). Talora possono esprimere la convinzione che la vita sarà troppo breve per diventare adulti. Non eccezionale è la somatizzazione con sintomi fisici quali dolori di stomaco e mal di testa.
D: L’esposizione ad un evento traumatico estremo provoca in tutti un Disturbo Post-traumatico da Stress?
R: Certamente no! Gli studi su individui a rischio (cioè su soggetti sopravvissuti a violenza sessuale, guerra e prigionia o campi di concentramento e genocidio per motivi etnici o politici, ecc.) indicano che il DPTS colpisce da un terzo alla metà dei soggetti esposti.
D: Come si cura il Disturbo Post-traumatico da Stress?
R: Il trattamento del DPTS si articola su due livelli, psicoterapeutico e farmacologico.
La psicoterapia mira alla rielaborazione dell’esperienza traumatica al fine di distanziare il trauma, che il soggetto vive ancora come un evento attuale, e storicizzarlo, considerarlo, cioè come un’esperienza ormai passata. Importante è anche il suo ruolo nel ripristino della funzionalità psicosociale. Le tecniche più utilizzate sono la psicoterapia di gruppo, la psicoterapia cognitiva e l’ipnosi.
Il trattamento farmacologico, anche se non facile per la complessità del disturbo, è molto promettente e nella maggior parte dei casi rappresenta la parte fondamentale della cura.
Poco indicate sono le terapie a base di benzodiazepine, se non nelle fasi iniziali e/o quando la componente ansiosa è particolarmente disturbante. Migliorano soprattutto i sintomi di iperattivazione ed il sonno, ma i sintomi di sospensione possono essere più gravi del solito, con esacerbazione del DPTS.
I triciclici e gli I-MAO sono i farmaci che hanno fornito i risultati più promettenti: le risposte migliori si osservano nei pazienti con depressione e rispondono meglio i sintomi intrusivi, rispetto a quelli di evitamento. Gli SSRI (di solito a dosi più elevate della media), invece, agiscono prevalentemente sui sintomi di tipo evitamento e intorpidimento, di tipo intrusivo e di attivazione. Sono più frequenti i casi di miglioramento parziale piuttosto che di scomparsa e remissione totale dei sintomi. Nel tempo tendono a migliorare anche sintomi di comorbilità o associati al DPTS, quali rabbia, impulsività, abuso di sostanze, rischio di suicidio.
I neurolettici sono stati usati largamente negli anni ’70 e ’80 e, seppure con minor frequenza, sono usati ancora oggi come potenti sedativi per il trattamento di sintomi quali comportamenti aggressivi, rabbia, irritabilità, disturbi del sonno, iperattivazione e disturbi psicotici (quali insistenti flashback, illusioni, ecc.).
Gli antiepilettici (carbamazepina e valproato) hanno mostrato di ridurre validamente flashback, incubi, insonnia, sintomi di iperattivazione, mentre praticamente nulla è la risposta dei sintomi intrusivi e dell’evitamento.
In sintesi, la terapia psicofarmacologica più efficace risulta quella con SSRI o triciclici combinati con antiepilettici (carbamazepina e valproato); la terapia con benzodiazepine da sole è, invece, sconsigliabile.